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美國醫療保險制度
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| 美國的醫療保險制度由私人醫療保險和社會醫療保險構成。人們常說的“醫療保險"(Medicare)屬於政府資助的社會保險項目。在美國﹐不少人同時參加私人醫療保險和社會保險。美國的醫療保險行業僱員大約有900萬人﹐每年生產的產值佔GDP的14%﹐約1萬億美元。最大的兩項開支是醫院(約佔39%)和醫生服務費(約佔18%)。以下將簡述美國醫療保險的規模與結構;
醫療保險的籌資; 醫療保險中隱含的政府補貼; 衛生保健的社會負擔. 醫療保險的規模與結構 美國政府的醫療保險是一種特指的社會保險制度。它起始于1965年﹐是為了向65歲以上的老年人提供醫療保險。1990年﹐美國政府醫療保險的支出額達981億美元﹐佔聯邦財政總支出的7.8%。1995年政府醫療保險支出額達到1598億美元﹐佔聯邦財政總支出的10.5%﹐它是僅次于社會保障項目的第二大政府財政支出項目。醫療保險幾乎包括了65歲以上的全部人口。1993年參加者達3200萬人。醫療保險項目由聯邦政府負責管理﹐各州間政策統一。不同于醫療補貼需要進行生計檢驗﹐醫療保險無需測定參與者的收入情況。醫療保險大約包括了老年人住院治療醫療費用的90%。與此相比﹐醫療補貼大約包括了低收入者住院治療費用的80%﹐不足部份通過醫院對私人投保者提高收費來解決。因此﹐平均起來﹐私人投保的醫療費價格要高出近30%。 美國醫療保險福利金 A 部份為“住院醫療保險"(HI)﹐1993年的支出額為900億美元。參加A部份保險是強制性的﹐它允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術護理。如果兩者都在同一年發生﹐病人則要承擔少量費用。 B 部份為"補充性醫療保險"(SMI)﹐用于支付院外醫生診費﹐醫生指定的藥品和其它院外醫療服務等方面的費用。與強制性的住院醫療保險不同﹐補充性醫療保險是自願性的。參加補充性醫療保險者每月需要支付一定的保險費﹐目前為每月每人40美元。實際上﹐幾乎所有(99%)的老年人都參加了補充性醫療保險。 在美國的老年人全部醫療保健支出中﹐醫療保險(Medicare)﹐包括住院醫療保險(HI)和補充性醫療保險(SMI)﹐二者合計約佔44%。醫療補貼(Medicaid)約佔12%﹐個人自負和私人保險公司支付合佔約44%。 醫療保險的籌資 醫療保險中的A部份(HI)通過對在職人員征收醫療保險工薪稅(與社會保障工薪稅合稱為社會保險工薪稅)來籌集資金﹐由僱主和僱員分別交納工資收入的1.45%﹐合起來為2.9%。醫療保險工薪稅的稅基包括全部工薪收入﹐沒有上限。醫療保險工薪稅收入存入“專款專用的"醫療保險(HI)信託基金﹐用于支付保險金或叫醫療保險福利金。醫療保險的A部份(HI)實行的是"現收現付"制度.與醫療保險的A部份(HI)不同﹐醫療保險中的B部份“補充性醫療保險"(SMI)不依賴于工薪稅收入﹐而是一般性財政收入和自願投保者每月交納的保險費。目前﹐75%來源于一般性財政收入﹐25%來源于保險費。可見﹐這部份的財政補貼負擔較重﹐同時也表明財政轉移支付成份較大。 私人醫療保險 美國私人保險的一大特點是僱主為僱員支付保險金(Employer-Provided Insurance)﹐這種情況約佔90%。這是二戰期間政府實行工資和價格管制的一種意外結果。由於醫療保險保健屬於非工資福利﹐當時不受政府管制﹐僱主便用它來吸引工人。當然﹐這種情況也有美國所得稅稅法中某些條款上的原因。 保險金支付辦法的演變: 80年代以前﹐多數私人保險公司支付保險金的辦法都是實報實銷 (Cost-Based Reimbursement)﹐但是這種機製不利於鼓勵人們節約﹐因為患者醫療費用越高﹐醫療單位收益越好。面臨急劇高漲的醫療費用﹐保險公司投保者便設法改用其它辦法﹐其中最主要的便是“按人收費"(Capitation-Based Reimbursement)方法。按這種方法﹐醫療單位每年按人收取一定的醫療費用。"醫療保障組織"(HMOS)是一個規模較大的醫療保險組織﹐1982年其會員達1080萬人﹐1992年達到4140萬人﹐就以這種方法為主。但是﹐這種方法也有弊端﹐主要是選擇性較差。 社會醫療保險 醫療保險方面﹐政府可起重大作用。政府這方面建立了三類主要醫療保險項目﹕醫療保險(Medicare)﹐醫療補貼(Medicaid)和通過聯邦所得稅稅制對私人保險的隱含補貼。政府醫療補貼(Medicaid)項目﹐在很大程度上帶有財政轉移支付的功能。醫療補貼項目與醫療保險項目的區別是﹐前者是為貧困者而設﹐後者是為老年人而設﹐二者之間沒有直接聯繫。政府介入老年人醫療保險市場是有充份理由的。由於種種原因﹐私人保險公司自身不可能勝任規模如此龐大﹐涉及面如此廣的醫療保險。 醫療保險中隱含的政府補貼 按照聯邦稅法﹐個人的工資收入需要同時交納社會保險工薪稅和個人所得稅。由僱主交納的醫療保險費不必交稅。自我僱用的私人業主﹐醫療保險費用的25%是免稅的。據估算﹐稅基中不包括僱員的醫療保險收益﹐大約使美國財政部每年失去560億美元的稅收。 衛生保健的社會負擔 美國的醫療保健支出(包括所有有關項目以及公共支出﹐僱主支出和個人支出) 與GDP 的比例﹐在60年代約為5%﹐70年代約為8%﹐80年代約為10%﹐95年已超過15%。全部衛生保健支出中﹐政府支付的公共負擔部份接近二分之一。近30年來﹐美國醫療保健費用的急劇上昇主要有三個原因﹕一是人口的老齡化﹔二是醫療服務(包括檢查﹐治療﹐護理)的複雜化﹔三是與醫療保健有關的價格上昇幅度高于一般的通貨膨脹率。在1992 年﹐美國近2.6億人口中﹐有1.78億人參加了私人醫療保險﹐有0.63億人享受到了公共醫療保險(包括醫療補貼和醫療保險等項目)的受益﹐當然也有人同時參加了私人和公共衛生保險。但仍有0.39億人沒有參加任何衛生保險﹐這部份人口約佔總人口的16%。而在1980年﹐未參加醫療保險的人口只佔總人口的12.5%﹐這已成為一種嚴重的社會問題。1990年﹐全美國醫院接收急診病人卻無法收費這一項的費用價值就達100億美元。 低收入醫療保險 目前政府對於低收入醫療保險的基本要求為，要有居住位址證明、合法身份及收入證明等，而合法身份所指的並不一定是要美國公民，但是所持的C8、C9及A5的身分不能過期，持有這些身份的人如果臨時沒工作、無身份也不能續期，且必須是居住在的居民。 低收入醫療保險種類 目前政府低收入醫療保險分為兒童(Child Health Plus)及家庭(Family health Plus)兩種。就兒童來說，以0∼19歲但不超過19歲，這一方面政府把關較鬆，如果父母臨時失業等，政府無論如何都會替小孩投保的，但如果父母的收入突然增多，超過標準則需收一點點的月費﹔家庭保費，則是指19∼65歲的成人，只要收入不超過政府規定單身的＄776或夫妻倆人的＄1041，都可以獲得低收入的醫療保險。 其次，如果以一家六口收入為例，一對夫妻及四個小孩，夫妻倆的收入低於＄3488，政府最多只能收三個小孩的保費，也就是家長只能為三個小孩的購買低收入保險，即使是生七､八個小孩的家庭，政府還是只收三個小孩的保費。以一家六口來算，月收入為＄5253的家庭，每名子女每月需付＄110左右，這是對於一些收入沒那麼高的家庭，政府以夫妻收入的高低來做為部分補助的標準，所有政府收入表的標準，都是夫妻倆人收入加起來的稅前收入。 低收入保險都是以人口數來計算的，超過低收入標準的則要自己買保險，純低收入的甚至連掛號費都不用自行擔負。如果子女年齡在21歲以上﹐就不能算入人口數了，要獨立核算﹐且需自己負擔保費。 低收入保險服務 一般來說，政府對低收入的醫療保險標準是一樣的，只是所授權的保險機構不同而已，通常只要是適合你的就是好公司，如有些人想放在牙科多一點，但很多保險公司並沒有包含牙科。有些低收入保險計畫就有包含牙科，舉凡洗牙、補牙及拔牙，公司都有指定的醫生。 有的低收入的醫療保險系統裡的醫生，保險人可以自己指定，不滿意時可以隨時更換。內科､婦科﹐都有較多的選擇，不用轉診。以牙科為例﹐可以選在不同的地區，最主要是一張卡可以用到底，只要主治醫師的轉診單即可，很是方便。年度性的身體檢查，看病時門診也不需掛號費，小孩疫苗接種也是免費，住院及處方簽都是免費的，也有視力保健的服務，每2年可以免費配一副眼鏡。 很多在美國各州工作的華人，如果臨時發生意外等緊急的狀況，可以在事件發生後48小時內與保險公司回報。 通常，只要是醫療的部分都可以保的，只要是健康需要的保險公司都會保的，如矯正牙齒通常是不包含的，但如果醫生幫你申請，證明是會影響健康或日後吃東西、牙齒咬合等問題，都是可以申請保險的。但不包括美容､矯形部分。 業務代表與客戶的關係 每一個醫療保險公司給的底薪都差不多，而做這一行是不會給獎金的，因為有獎金制度的話，每個業務代表會有拼業績的壓力，惡性循環下，服務品質就會受影響，所以盡量是以服務社區為主，不做惡性的競爭。有一些不良的醫療保險公司，也會破壞一般人對優良醫療保險公司的印象，因為一般人可能會認為所有的醫療保險公司的品質都是一樣的。而有些醫療保險公司跟保險人講解的不夠仔細，許多保險人拿到保險卡卻不知如何使用。 投保人有權利跟保險公司或政府部門投訴，一般正常申請的時間是2個半月到3個月左右，如被退件的話則會多花一倍的時間。 |
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